申し込みフォーム 2025.10.172026.01.14 氏名 *必須 氏名ふりがな *必須 ご所属 *必須 メールアドレス *必須 希望する講師 ※ご希望に添えない場合もあります。 希望する講師を選択講師-CJ1(薬害ヤコブ,遺族,1960,女性,神奈川)講師-CJ2(薬害ヤコブ,遺族,1956,男性,福岡)講師-MV1(MMRワクチン薬害,遺族,1961,女性,大阪)講師-MV2(MMRワクチン薬害,家族,1953,男性,宮城)講師-DS1(薬害スモン,本人,1952,男性,神奈川)講師-DS2(薬害スモン,本人,1961,男性,京都)講師-DC1(薬害肝炎,本人,1955,女性,東京)講師-DC2(薬害肝炎,本人,1951,女性,愛媛)講師-DC3(薬害肝炎,本人,1950,女性)講師-DA1(薬害エイズ,本人,1963,男性,広島)講師-DA2(薬害エイズ,本人,1950,男性,兵庫)講師-DA3(薬害エイズ,本人,1959,男性,群馬)講師-DA4(薬害エイズ,本人,1979,男性,宮崎)講師-DM1(薬害筋短縮症,本人,1957,女性,北海道)講師-DM2(薬害筋短縮症,本人,1964,女性,兵庫)講師-DL1(陣痛促進剤被害,遺族,1952,女性,愛媛)講師-DL2(陣痛促進剤被害,遺族,1961,男性,奈良) 講師派遣の理由やご要望等 *必須